もしも、別のフォームデータが残ってる時はリセットボタンを押してください。
■ 個人情報を入力してください ■
お名前
必須
   例) 田中 一郎   ※匿名・ニックネームでも可
フリガナ
必須
   例) タナカ イチロウ 
メールアドレス
必須
例)  info@ups9959.com
携帯のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを受け取れるように設定してください。
「@ups9959.com」のドメインを受信可能に設定いただくかPCのメールアドレスを入力してください  
電話番号

   例 000-1234-5678

備考  連絡の取れる日・時間を記入してください

   例) 平日、18時から21時で連絡ください。
■ 第1希望日時を選択してください ■
第1希望
必須

 ▼▼ 「急ぎの時」や「日程が未定の場合」の補足を記入 ▼▼

     例)3日以内… とか 今月中 / 来月上旬 … など

必須

▼「時間の指定あり」の場所を選択してください ▼ ※複数選択可
  •    例) 10時 とか 10:30 など
    ■ 第2希望がある場合は入力してください ■

  • 第2希望あり必須

  • 第2希望あり必須

     ▼▼ 「急ぎの時」や「日程が未定の場合」の補足を記入 ▼▼

         例)3日以内… とか 今月中 / 来月上旬 … など

    第2希望あり必須

    ▼「時間の指定あり」の場所を選択してください ▼ ※複数選択可 
  •    例) 10時 とか 10:30 など
    ■ 積込場所情報を入力してください ■
    積込場所 郵便番号

    例) 1234567 
    ※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・   郵便番号を調べる
    積込場所 住所
    必須
    例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
    積込場所の建物状況
    必須

    必須

    必須

    「エレベータあり」で経路上に段差・階段がる場合

       例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など



    積込場所 お手伝い
      必須

      ※お手伝いできる人は・・・  ※複数選択可
    •   
    •   
    ■ お届け先情報を入力してください ■
    お届け先 郵便番号

      例) 1234567 
    ※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・   郵便番号を調べる
    届け先 住所
    必須
      例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
    お届け場所の建物状況
    必須

    必須

    必須

    「エレベータあり」で経路上に段差・階段がる場合

         例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など



    届け先 お手伝い
      必須

      お手伝いできる人は・・・※複数選択可
    •   
    •   
    ■ 立寄り先がある場合は入力してください ■

  • 立寄あり必須

  • 立寄り 郵便番号

    例) 1234567
    ※入力すると住所が自動で入力されるはず・・・郵便番号を調べる
    立寄り場所の住所
    立寄あり必須
    例) 足立区六月3 ※○○町もしくは○丁目までで大丈夫です。
    立寄り場所の建物
    立寄あり必須

    立寄あり必須

    立寄あり必須

    「エレベータあり」で経路上に段差・階段がる場合

         例) 1階まで5段程度の段差あり とか 途中で1段の段差がある など



     
    立寄り内容
    立寄あり必須

    例) 洗濯機・冷蔵庫 ※お荷物・ご要望を記入してください。
    立寄りのお手伝い
      立寄あり必須

      ※お手伝いできる人は・・・    ※複数選択可
    •   
    •   
    ■ 引越し先への移動方法を入力してください ■
    移動方法
    必須
     
    ■ 荷物の詳細やご要望を入力してください ■
    荷物詳細&ご要望
    配送を希望する物は・・・※複数選択可

               
    ※大型家電は、「型番」を。大型家具は、「大まかな寸法」 を記載してください。

    必須